生命保険から受け取れる後遺障害の保険金額はいくらになるか

生命保険から受け取れる後遺障害の保険金額はいくらになるか

交通事故の被害者が死亡保険などに加入している場合、高度障害になったときに生命保険から補償を得られます。被保険者が設定した死亡保険の保険金額と同額になります。

この記事では、死亡保険などの金額がどのように決まるのか解説します。

交通事故による後遺障害とは

交通事故で負ったケガや病気を治療しても、完治せずに一部または全部が残り続けることがあります。完治しなかった障害は「後遺症」として扱われ、「後遺障害等級」の認定を受けると「後遺障害」になります。

それでは最初に、後遺障害とは何かについて詳しく解説します。

後遺症と後遺障害の違い

ケガや病気が完治せずに残ってしまった機能障害や神経症状のことを「後遺症」といいます。「後遺症」の中でも、以下の要件を満たすものは「後遺障害」として扱われます。

  1. 交通事故と障害との間に因果関係がある
  2. 後遺障害の存在が医学的に認められている
  3. 労働能力の低下(喪失)を伴う
  4. 自賠法施行令に定める後遺障害等級に該当する

このように、「後遺症」と「後遺障害」の定義は異なります。

 ケガや病気で「後遺症」が残ったからといって、必ずしも「後遺障害」になるわけではありません。

後遺障害の等級について

「後遺障害等級」とは、交通事故による後遺障害の程度に応じて認定される等級を指します。後遺障害は1級から14級に区分され、14級が最も軽い症状になります。

後遺障害等級の認定を受けると、被害者は加害者に対して「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」などの賠償金を請求ができます。また、等級が認定されることで生命保険などから補償を受けられる場合があります。したがって、後遺障害等級認定は非常に重要な手続きになります。

等級認定を受けるためには申請が必要

等級認定は自動的に行われるものではありません。必ず所定の機関(損害保険料率算出機構など)に対して申請をする必要があります。等級認定の申請をしなければ、後遺障害に関する賠償金を請求できません。生命保険会社に保険金請求もできないので、後遺障害が残ったときは必ず等級認定の申請をしましょう。

申請手続きには「事前認定」と「被害者請求」があります。これらの申請方法については後で詳しく解説するので、気になる方はそちらを参考にしてください。

生命保険とは

生命保険とはどのような保険でしょうか。ここからは、生命保険の種類や内容について解説します。

生命保険には4種類ある

生命保険は、「死亡保険」「生存保険」「生死混合保険」「それ以外の保険」の4つに分類されます。それぞれの保険の内容は以下の通りです。

死亡保険

保険の対象者(被保険者)が亡くなったとき保険金が支払われる保険です。高度障害状態になった場合にも給付金が受け取れるものもあります。死亡保険には、大きく分けて「定期死亡保険」と「終身死亡保険」があります。

保障期間が10年、20年または60歳までなどと定められているのが「定期死亡保険」です。一方で、具体的な保障期間はなく、被保険者が亡くなるまで有効なのが「終身死亡保険」となります。また、「定期死亡保険」と「終身死亡保険」を組み合わせたものに「定期保険特約付終身死亡保険」もあります。

生存保険

一定期間保険料を払い続け、被保険者が満期を迎えたときに生存していた場合に保険金が支払われる保険です。生存保険の例としては、将来の子どもの学費を準備するための学資保険や、老後の生活に備えるための個人年金保険などがあります。

生死混合保険

死亡保険と生命保険の要素が組み合わさった保険です。被保険者が保険料払込期間中に死亡または高度障害状態になった場合(ただし、商品による)だけでなく、生存中に満期を迎えた場合でも保険金が支払われます。

代表的なものに、同額の死亡保険金と満期保険金が支払われる「養老保険」があります。

それ以外の保険

上記の保険以外にも、特定のケースで保険金を請求できる保険があります。例えば、病気やケガに見舞われ、入院や手術が必要になったときに備える「医療保険」や、がんになったときのための「がん保険」、病気やケガで働くことができなくなったときのための「就業不能保険」があります。

交通事故の後遺障害でも請求できる

交通事故で被保険者に後遺症が残ったとき、生命保険に保険金を請求できる場合があります。例えば、後遺症が原因で入院や手術しなければならなくなったときは、医療保険から入院給付金や手術給付金が支払われます。

また、交通事故で「高度障害状態」になったときは、定期死亡保険や終身死亡保険、養老保険から高度障害保険金が支払われます。では、「高度障害状態」とはどのようなものでしょうか。

例えば、ある生命保険の約款には、以下のいずれかに該当する状態を「高度障害状態」としています。ご契約の保険によっては、お取り扱いが異なりますので、ご自身の保険の約款でご確認ください。

1、両目の視力を全く永久に失ったもの

矯正視力(眼鏡やコンタクトレンズをつけた状態)が両眼とも0.02以下かつ回復の見込みがない状態のことです。視力は「万国式試視力表」という検査方法で測定され、1眼ずつ矯正視力を測定します。

2、言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの

言語の機能を失った状態とは、口唇音・歯舌音、口蓋音、喉頭音の4種のうち3種以上が発音不能の状態、言語中枢の損傷によって言葉での意思疎通が困難な状態、声帯を摘出し発生ができない状態などです。
そしゃくの機能を失った状態とは、流動食以外を噛んで食べられない状態です。

3、中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの

大脳・脳幹・小脳・脊髄全体といった中枢神経系、精神または胸腹部臓器に障害があり、生涯にわたって介護が必要な状態です。

4、胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの

呼吸器、循環器、腹部臓器、泌尿器、生殖器に著しい障害があり、生涯にわたって介護が必要な状態です。

5、両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

両手首を失った状態、または上肢が完全にまひしているか、上肢の各関節(肩関節、肘関節、手関節)が完全強直で動かせず、回復の見込みがない状態です。

6、両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

両足首を失った状態、または下肢が完全にまひしているか、下肢の各関節(股関節、膝関節、足関節)が完全強直で動かせず、回復の見込みがない状態です。

7、1上肢を手間節以上で失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの

左右の上肢のうち、どちらかの手関節、肘関節、肩関節のどれかを失い、かつ左右の下肢のうちどちらかの足関節、膝関節、股関節のどれかを失うか、下肢がその用を全く永久に失った状態です。

8、1上肢の用を全く永久に失い、かつ、1下肢を足関節以上で失ったもの

左右のいずれかの上肢が永久に使えなくなり、かつ左右いずれかの足関節、膝関節、股関節のどれかを失った状態です。

交通事故の後遺障害等級は重要

交通事故で後遺障害が残ったときは、後遺障害等級の認定を受けることで納得のいく損害賠償請求ができます。ここからは、等級認定が重要な理由について解説します。

後遺障害等級認定が重要な理由

等級認定が重要な理由は以下の通りです。

後遺障害慰謝料や逸失利益を請求できる

後遺障害等級の認定を受けると、加害者に対して「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」を請求できます。

後遺障害慰謝料

交通事故で後遺障害を負ったことによる精神的苦痛を相手に償わせるための賠償金です。後遺障害が残ると、機能障害や神経症状によって以前のような生活ができなくなるため、これが精神的苦痛と評価されます。

逸失利益

後遺障害が残ったことで労働能力が減少すると、将来の収入が減ることが予想されます。後遺障害がなければ得られるはずの将来の収入を「逸失利益」といい、加害者に請求することができます。

POINT
これらの賠償金は、後遺障害等級認定を受けなければ請求することができません。また、等級によって請求できる金額が左右されるため、等級が認められるかが非常に重要になります。

示談成立前に自賠責保険に保険金を請求できる

通常、加害者側に損害賠償請求できるのは相手方保険会社との示談が成立してからです。しかし、交通事故の示談は2ヶ月〜1年程度かかるため、それまでは入院費や治療費を自己負担で支払わなければなりません。

このとき、被害者請求で等級が認められると、自賠責保険から最低限度の保険金を先取りで請求することができます。

その他の保険金を請求できる場合がある

後遺障害等級が認定されることで、加害者に請求する賠償金の他にも、自分が加入している生命保険などから保険金の支払いを受けられることがあります。

適切な後遺障害等級の認定を目指すなら弁護士に相談を

後遺障害等級の認定率は決して高くありません。適切な等級認定を受けたいのであれば相応の対策が必要になってきます。最もおすすめの対策法は弁護士に相談することです。弁護士に相談すれば、申請に必要な書類を収集してくれたり、等級認定の申請手続きを代行してくれたりします。

被害者にかかる手間や面倒が減るだけでなく、適切な等級が認定されやすくなるので、困ったときは一度交通事故に強い弁護士に相談してみてください。

生命保険から受け取れる交通事故による後遺障害の保険金額

生命保険から受け取れる後遺障害の保険金額はどのくらいでしょうか。実例をあげながら紹介しますので、ぜひ参考にしてみてください。

高度障害状態になったときの補償金額について

高度障害状態になった場合、死亡保険や生死混合保険による補償を受け取れます。このときに支払われる保険金額は、被保険者が死亡したときに支払われる保険金額と同じになります。

被保険者が受け取るべき死亡保険の金額は、性別、年齢、収入、ライフステージなどによって人それぞれです。どのくらいの保障が必要なのかを考えながら保険金額を設定しましょう。

 なお、生命保険文化センターが3年に一度公表している「生命保険に関する全国実態調査」(2021年度版)によると、死亡保険金額(生命保険会社に共済などを含めた額)の平均値は2,027万円となっています。

生命保険に特約が付帯していたときの補償金額について

交通事故で多いむち打ち症などは、後遺障害の中でも軽い症状であるため、一般的な生命保険の補償対象にはならないケースがほとんどです。

しかし、医療保険には「災害入院特約」といったオプションをつけられる場合があります。この特約は、不慮の事故による傷害の治療を目的として入院した場合に適用され、入院日数に応じた入院給付金を受け取れます。

補償金額については、医療保険の加入者が契約時に入院1日あたり5,000円、10,000円などと設定し、実際に入院したときにその金額が支払われます。

後遺障害で生命保険から保険金を得られた事例について

交通事故によって後遺障害が残ったときに、生命保険から保険金を受け取れた事例を2つ紹介します。

被害者が両下肢を足関節以上で失った事例

交通事故によって、被害者が両足を足首以上で失った事例です。このケースでは、生命保険の約款が掲げている高度障害状態に該当します。従って、死亡保険などの保障対象になります。

被害者は定期死亡保険に加入しており、1,000万円を設定していました。高度障害状態になったとき、被保険者は満期を迎えていなかったため、1,000万円の死亡保険金を受け取ることができました。

被害者がむち打ち症になった事例

交通事故による大きな衝撃が原因で、被害者がむち打ち症になった事例です。MRIなどの画像検査を受けた結果、神経根の圧迫などの他覚症状が確認できたため、後遺障害12級13号の「局部に頑固な神経症状を残すもの」が認められました。

被害者は、交通事故の療養で60日間入院しており、保険契約時に入院1日につき入院給付金を5,000円受け取る災害入院特約をつけていました。そのため、被害者は30万円の入院給付金を受け取ることができました。

交通事故による後遺障害で保険金を請求する流れ

後遺障害で保険金を請求するためには、後遺障害等級が認められなければなりません。ここからは、等級認定の流れについて解説します。

いつ申請するのか

等級認定を申請するタイミングは、医師に「症状固定」と診断された後になります。症状固定とは、これ以上治療を続けても、その効果が見込めない状態をさします。症状固定の時期は、傷病の種類や程度によって異なります。

例えば、骨折の場合、6ヵ月~1年6ヵ月で症状固定と判断されることが多いです。むち打ち症などの客観的にわかりにくい神経症状は6ヶ月以上で症状固定と判断されることが多いです。

どこに申請するのか

症状固定と診断されたら、後遺障害診断書などの必要書類を集めます。書類を用意できたら、それらを加害者の自賠責保険または任意保険会社に提出してください。任意保険会社に提出する方法を「事前認定」、加害者の自賠責保険に提出する方法を「被害者請求」といいます。

事前認定と被害者請求についての詳しい説明は以下の通りです。

事前認定

相手方の任意保険会社を介して等級認定を申請する方法です。被害者は後遺障害診断書を用意すればよく、それ以外の書類は任意保険会社が代わりに収集してくれます。被害者本人が全ての資料を集めるわけではないので、被害者にかかる手続き面での負担が少ないことがメリットです。

一方で、相手方の任意保険会社は、必ずしも等級認定基準を満たす資料を用意してくれるわけではありません。被害者が提出書類を把握できず、書類の不備が起きやすいため、等級認定の審査に通らないリスクが高いというデメリットがあります。

被害者請求

被害者本人が自賠責保険に直接書類を提出する方法です。事前認定とは違い、被害者本人が全ての資料を用意しなければならないため、時間や手間がかかってしまいます。その分、等級認定基準を満たす資料を用意できれば、適切な等級が認定されやすくなります。

また、被害者請求が認められると、示談成立前に自賠責保険から最低限の保険金を受け取ることも可能です。

どのくらい時間がかかるのか

後遺障害の認定結果は、90日以内に判明するケースがほとんどです。自賠責保険の「損害保険料率算出機構」が公表しているデータによると、90日以内に調査が完了する事案が85.6%となっており、早ければ60日以内に調査が終わることもあります。ただし、後遺症の種類によっては、90日以上の日数がかかることもあります。

例えば、高次脳機能障害は、時間が経過するにつれて症状が軽減していくことが多く、相当期間の経過観察が必要になります。その結果、後遺障害認定の期間も長引く傾向にあります。

後遺障害等級に納得できないときはどうする?

後遺障害を申請しても、必ずしも想定していた等級が認められるわけではありません。最悪の場合、どの等級にも該当しないと通知されることもあります。では、等級が認定されなかった場合はどうすれば良いのでしょうか。ここからは、等級非該当になったときの対策について解説します。

自賠責保険に異議申立てをする

等級認定の申請が認められなかったときは、相手方の自賠責保険に「異議申立て」をすることができます。異議申立てをすると初回の等級認定の結果を再審査してもらうことができ、異議申立てが認められると改めて適切な等級が認定されます。審査期間は2〜3ヶ月で、何回でも異議申立てできます。

異議申立ての方法

異議申立ての方法には事前認定と被害者請求があります。どちらの方法で異議申立てをするとしても、自賠責保険から「異議申立書」を取り寄せて、必要事項を記入しましょう。

事前認定では、相手方保険会社に異議申立書を提出すれば、後の手続きは任意保険会社が代わりに行ってくれます。被害者請求では、異議申立書の他にも新たな検査結果や診断書などを用意する必要があります。

POINT
異議申立てが認められると、初回では認められなかった等級が認定されたり、適正な等級に引き上げてもらったりできます。

異議申立てを成功させるためのポイント

異議申立てを成功させるためには、後遺障害の存在を説明できる相応の資料を用意しなければなりません。事前認定では書類の不備が起きやすいので、できるだけ被害者請求で異議申立てするようにしましょう。

被害者請求では、被害者が申請に必要な書類を全て集めることになります。ただし、初回の審査に通らなかった原因を把握せずに、同じ内容で異議申立てをしても結果は変わりません。異議申立てを成功させるためには、初回の申請で失敗した原因をしっかり分析することが大切です。

弁護士に相談すれば、初回の申請が通らなかった原因を明らかにし、等級認定基準を満たす資料の収集を手伝ってくれます。わからないことがあれば、早めに弁護士に相談するようにしてください。

紛争処理機構に申請する

自賠責保険への異議申立てが認められなかったときは、「紛争処理機構」に不服申立てができます。紛争処理機構は、正式名称を「一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構」といい、自賠責保険からの支払いに関する紛争を解決することを目的とした機関です。

紛争処理委員には弁護士や医師などが担当し、公正中立な立場で調停を行ってくれます。専門的知見に基づいて審査してくれるため、被害者としてはどのような結果になっても納得がいきます。

 なお、紛争処理機構への申請は一度しかできないので、訴訟提起する前の最後の手段として利用するようにしましょう。

訴訟を提起する

自賠責の等級認定結果や紛争処理機構の調停結果は、裁判所の判断を拘束するものではありません。そのため、裁判所に訴訟を提起すれば、自賠責の審査に通らなくても裁判所が独自に後遺障害等級を判断してくれます。

ですが、自賠責や紛争処理機構で等級が認定されていなければ、そのまま訴訟を提起しても等級認定を受けることは期待できません。自賠責の認定結果を覆すだけの証拠を用意してから訴訟を提起しましょう。

まとめ

交通事故で後遺障害が残ったときは、生命保険に保険金を請求できる場合があります。ただし、後遺障害による保険金を請求するためには、自賠責保険から後遺障害等級認定を受けなければなりません。

後遺障害等級認定の申請方法には、事前認定と被害者請求の2通りがあります。適切な等級の認定を目指すのであれば、弁護士に相談して被害者請求を利用することをおすすめします。適切な等級が認定されやすくなるだけでなく、申請にかかる負担を大きく減らせるため、困ったときは弁護士に相談するようにしてください。

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