後遺障害が認定されるまでの流れとは?申請方法や条件について

後遺障害が認定されるまでの流れとは?申請方法や認定条件について

交通事故の被害者になり、治療後も何らかの症状が残った場合、後遺障害の補償を受けるには申請を行って認定を受ける必要があります。

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本記事では、後遺障害が認定されるまでの流れや2種類の申請方法、認定の条件や認定されない場合の対処法を解説します。

交通事故による後遺障害とは?

交通事故のケガなどが治療後も完全に治りきらず、症状が残ってしまうことを「後遺障害」といいます。一般的に、治療後も機能障害や神経症状などが残るケースを「後遺症」と呼びますが、後遺症と後遺障害は少し意味が異なり、後遺障害は後遺症のうち、交通事故が原因のもの限定で使われる用語です。

後遺障害には定義があり、認定を受けるには、次の4つの要件を満たす必要があります。

  1. 交通事故によるケガが治ってからも、何らかの症状が残存しており、将来的にも回復が難しいと見込まれる。
  2. 症状と交通事故との間に相当因果関係(社会通念上、原因と結果の関係性があると認められること)の医学的な証明がある。
  3. 残存する症状のために、労働力の低下や喪失が生じている。
  4. 症状が「自動車損害賠償保障法施行令」に規定されている1級~14級までの「後遺障害等級」のいずれかに該当している。

このため、交通事故で後遺症が残ったとしても、自動的に「後遺障害」が認められて損害賠償が請求できるわけではありません。後遺障害と認められるためには、所定の手続きを行い、後遺障害等級を認定してもらう必要があるのです。

後遺障害の認定とは

交通事故の後遺障害を担当する専門機関に「申請」を実施し、自賠責施行令に定められているいずれかの等級に該当すると認めてもらうことを後遺障害等級の認定といいます。後遺障害に対する損害賠償を請求するためには、後遺障害等級の認定をしてもらわなければなりません。

申請は書面で行い、申請書のほかに医師の作成する「後遺障害診断書」やCT、MRIの画像等を証拠資料として添付して、事故の相手方が加入している自賠責保険会社に提出します。

 後遺障害と認められれば、後遺障害慰謝料や逸失利益を請求できるようになりますが、認定を受けられないと、症状が残っていたとしても後遺症については交通事故の賠償という観点からは何の補償も受けられなくなってしまいます。

後遺障害の等級認定の流れ

実際に後遺障害等級の申請を行う際のタイミングや申請先、手続きの流れやかかる時間などをみていきましょう。

後遺障害認定はいつ申請するのか?

後遺障害等級の認定を申請するタイミングは医師から「症状固定(治癒)」の診断を受けたタイミングです。症状固定とは、交通事故によるケガがこれ以上治療を行っても症状が改善しないと判断される状態を指します。

交通事故の損害は症状固定を境にして、傷害分と後遺障害分に分かれており、請求できる損害賠償の項目が異なっています。

POINT
症状固定の診断を受けるまでは治療中の扱いになるため、傷害分として治療費などの請求しか行えず、症状固定後は、治療費等の支払いを受けられない代わりに後遺障害慰謝料等の請求が可能になるのです。

後遺障害認定はどこへ申請するのか?

後遺障害は事故の相手方が加入している自賠責保険会社を通じて、「損害保険料率算出機構」の「自賠責損害調査事務所」へ申請を行います。

自賠責損害調査事務所では、申請書類に基づき公正な視点から、事故の状況や後遺障害の内容、損害賠償の妥当性、損害額の算出などを行い、認定の可否が判断されます。

後遺障害認定の申請手続きは2種類

後遺障害等級の申請方法には、「事前認定」と「被害者請求」の2通りのやり方があります。

事前認定

加害者の加入している任意保険会社を通じて申請を実施する方法で、診断書など必要書類を送るだけで、後の手続きはすべて保険会社に行ってもらえます。

メリット

・書類作りや資料集めなど複雑な申請手続きをしなくても良くなるため、時間や手間がかからず被害者の負担が少ない。
・ミスをする恐れがなく、初めてで申請に不安がある場合には保険会社に頼むほうが安心できる。
・申請に必要な資料を用意するための費用を保険会社に支払ってもらえる。

デメリット

・保険会社はなるべく支払う保険金を低く抑えたいと考える傾向にあるため、非該当になってしまったり、納得のいく等級での認定を受けられなかったりする可能性がある。
・保険料の支払いが一括で行われ、自賠責保険分だけを先に受け取る制度が利用できなくなるため、経済的に余裕のない方は注意が必要。

被害者請求

加害者の加入している自賠責保険会社に必要書類を提出し、被害者自身が申請を行う方法です。

メリット

・保険金のうち、自賠責保険分の先払い制度が利用可能で、加害者との間で示談が成立する前でもお金を受け取れるようになる。

デメリット

・申請書類等は全て自分で用意する必要があり、作成のため時間と手間がかかる。
・診断書や画像資料を発行してもらうための手数料等は被害者自身が負担する必要がある。

後遺障害認定にはどれくらい時間がかかるのか?

後遺障害等級の認定にかかる期間の目安は、早ければ1か月、遅ければ2~3か月ほどかかる場合もあります。2020年度の統計では、全体のうち72.7%のケースが30日以内となっており、7割以上では1か月以内に結果が出ると考えられます。

ただ、所要日数は後遺障害の種類によっても異なり、61~90日は7.1%、90日越が7.4%となっているように、全体の14%程度は2~3か月の期間を要している点にも注意が必要です。

2020年度 自賠責損害調査事務所による後遺障害の損害調査所要日数
参考「2021年度 自動車保険の概況」
https://www.giroj.or.jp/publication/outline_j/j_2021.pdf

後遺障害認定の流れ

事故が起きてから後遺障害等級の認定を受けるまでの流れについてみていきます。

1、症状固定

後遺障害の申請は、事故発生後、治療を行い、医師による「症状固定」の診断を受けてからです。申請時には、必要書類の1つとして医師の診断書を用意する必要があるため、症状固定の診断をもらうまでは申請をはじめられません。

2、必要書類の準備

申請に必要な書類を準備します。後遺障害等級の認定には医師による「後遺障害診断書」が必須で、診断書には決められた書式があります。

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自賠責保険会社から直接取り寄せるほか、インターネットからのダウンロードも可能ですので、用意したものを医師に渡して作成依頼を行ってください。

ほかに、レントゲンやCT、MRIなどの画像資料やジャクソンテストやスパークリングテストなど神経学的検査など各種検査の結果、後遺症が今後の生活や仕事に与える影響に関して医師の所見を記した「意見書」を用意する方法もあります。

3、保険会社への書類提出

必要な書類等が揃えたら、加害者側の保険会社に提出して申請を行います。提出先は申請方法によって以下のように異なります。

  • 事前認定→加害者側の任意保険会社
  • 被害者請求→加害者側の自賠責保険会社

また、申請方法によって必要とされる書類も異なり、事前認定の場合は後遺障害診断書等を提出するだけですが、自分で申請書等一式を準備する必要があります。

4、損害保険料率算出機構の審査

保険会社から申請書類が送られ、損害保険料算出機構の自賠責保険調査事務所による審査が行われます。後遺障害認定の審査は基本的に書類のみで済みますが、顔の傷など一部の外見から分かる後遺症では面談を実施するケースもあります。

5、結果の通知

審査後、事前認定の場合は保険会社へ、被害者請求では被害者本人(弁護士に依頼した場合は弁護士)に対して結果の通知が行われます。

 後遺障害が認められた場合は該当する等級が、認められない場合は「非該当」の旨が書面で送られています。

実際の申請はどのように行われるか?

以上の流れを踏まえて、実際に後遺障害等級認定の申請を行った方の事例をみていきましょう。

1、被害者請求で申請したAさんのケース

Aさんはバイクを運転していたところ、交差点で自動車と衝突する事故を起こし、腕を骨折するケガをしました。

治療により、骨折自体は治ったものの、首から背中にかけての痛みが残ったため、後遺障害の申請を行うことに。事前認定と被害者請求の2つの方法があることを知ったAさんは、どちらにするか悩んだものの、やはり自分で納得できるやり方が良いと考え、自分で手続きを進めることを決めます。

 Aさんは弁護士とも相談してアドバイスをもらいながら申請を行い、結果、神経症状として後遺障害14級での認定を受けることができました。

2、異議申立てで認定を受けられたBさんのケース

Bさんは車を運転中、信号待ちをしていたところ、後ろから来た車に追突される事故に遭い、治療後もむちうちによる痛みの症状が残りました。

しかし、任意保険会社を通じた事前認定での一度目の申請では、後遺障害に当たらないとして非該当の結果に。納得できなかったBさんは弁護士に相談し、今度は病院のカルテなどの資料を集めて被害者請求による異議申立てを行いました。

 新しく提出した医療情報により、Bさんが長期にわたって病院に通っていたことや治療中から痛みが続いていたことが証明され、非該当の結果を覆し、無事に後遺障害14級の認定を受けることができました。

後遺障害が認定されるとどうなる?

後遺障害が認定されると、以下のようなお金を受け取れるようになります。

後遺障害の認定後に請求できる賠償金

後遺障害等級に認定されると、後遺症によって生じる損害への賠償請求が可能になり、加害者からもらえる損害賠償額が大きく変わります。認定を受けると、次のような賠償金を請求できるようになります。

「後遺障害慰謝料」……後遺症が残ったために生じる精神的苦痛に対する慰謝料。
「後遺障害逸失利益」……後遺症のために仕事が続けられなくなるなど将来的に得られる給与への影響に対する補償。

後遺障害が認められれば、保険会社もこれらの賠償金を含めた金額での示談金を提示してくるでしょう。

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交通事故の損害賠償では、賠償金のうち、上記のような後遺障害による損害の占める割合が60~90%になるケースもあり、認定を受けられるかどうかが非常に重要といえるでしょう。

自賠責保険の先取り

被害者請求で申請を行った場合、後遺障害が認められると損害賠償の自賠責保険分を先取りで受け取れるようになります。後遺障害の残るほどのケガをすると、仕事や生活にも影響をおよぼし、治療費だけでなく、経済的な負担も大きくなると考えられます。

しかし、通常、交通事故の損害賠償が支払われるのは、加害者との示談が成立してからのため、一部とはいえ、先にお金を受け取れるのは、被害者にとって大きなメリットといえるでしょう。

ただ、自賠責保険の先取りには以下のように上限が決められており、後遺障害で請求できるのは4,000万円までです。

傷害分120万円
後遺障害分75万~4,000万円
死亡分3,000万円

被害者自身が加入している保険

認定により、被害者自身の加入している保険からも保険金を受け取れるケースがあります。もし、自分が加入している保険に以下のようなプランがある場合は、保険金を請求できる可能性が出てくるため、約款や保険会社への確認を行ってください。

・搭乗者傷害保険……運転手を含めて、契約車に乗っている人が事故でケガをした場合に支払われる保険。
・人身傷害補償保険……契約者とその家族が自動車事故で死傷した場合に損害を補償する保険。

後遺障害が認定されるための条件とは

交通事故で後遺障害が認定されるためには、以下のような条件に該当している必要があります。

1、交通事故が原因で生じた症状である

後遺障害の認定を受けるためには、症状と交通事故との因果関係が認められなければなりません。交通事故の前からあった症状であればもちろん、認められませんし、事故が起きてから病院で診察を受けるまでに期間が開いていたり、途中で通院をやめてしまったりするのも事故との関連性を疑われる原因になります。

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交通事故でケガをした場合は、その日のうちに医療機関で診察を受け、医師の指導に従って治療やリハビリに取り組むようにしましょう。

2、症状の存在を医学的に証明できる

後遺障害で認定を受ける症状は、本人の訴えだけでは不十分で、きちんと医学的な証明がなければなりません。被害者がいくら痛みや違和感があると伝えても、医学的に問題がないと診断されてしまえば後遺障害認定は受けられなくなります。

身体の傷跡や欠損など外見やレントゲン画像等からも分かる症状であれば、疑われる可能性は低くなりますが、むちうちのように本人にしか分からない症状では、医学的証明が難しくなるケースもあります。

そのため、むちうちの症状では、医師や弁護士と相談の上、神経学的検査などを行い、申請の際に結果を添付するのが大切です。

3、症状が一貫して続いている

訴えている症状に一貫性や連続性がない場合も認定を受けるのが難しくなってしまいます。後遺障害は事故後、治療を行ったものの、治りきらずに残存してしまった症状に対して認められるものです。

そのため、途中から訴える症状が変わったり、一度は治ったのにまた症状が出たと言って病院に来たりすると、一貫性がないと判断されてしまう可能性があります。

POINT
他の医療機関に転院したり、症状が軽くなって整骨院でのリハビリを行ったりする場合は、必ず主治医に相談して許可をもらうようにしてください。

4、治療に6ヶ月以上かかっている

後遺障害は医師による適切な治療が行われた上で、回復せずに残ってしまった症状に対して認定されるため、一定の治療期間がないと認められるのが難しくなります。あまり治療期間が短すぎると「もう少し治療すれば完治するのではないか」と思われて認定を受けられない可能性があります。

一般的に、必要な治療期間は6か月程度といわれていますが、明確な規定があるわけではなく1つの目安です。身体の一部が欠損したケースのように外見から判断できる障害なら、6か月未満でも認定される場合もあり、長く治療したからといって必ず認定してもらえるものでもありません。

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治療期間や症状固定の時期は医師と相談の上で指示に従うようにしましょう。

後遺障害が認定されないときの対処法

交通事故で後遺障害等級の認定を受けられるのは全体の5%程度とされており、申請しても非該当になってしまうケースも想定しておく必要があります。もし後遺障害が認定してもらえなかった場合、どのような対処法がとれるでしょうか。

異議申立て

保険会社を通じて自賠責調査事務所に異議申立てを行い、等級認定の再審査を求める方法です。異議申立てには費用がかからず、回数制限もないため何度でも利用可能です。

異議申立ての方法にも、事前認定と被害者請求の2通りがあり、最初の申請を事前認定で行った方も異議申立ての際には被害者請求へ切り替えできます。ただ、前回と同じ申請内容で、一度非該当になった結果を覆すのは難しいと考えられるため、申立てを行うなら新たに書類や資料を揃える必要があるでしょう。

後遺障害診断書を再発行してもらうなら、5,000~1万円ほど費用がかかりますし、他の検査を受ける場合にも追加費用が必要になります。異議申立てそのものは無料ですが、ある程度の出費がかかると考えておきましょう。また、異議申立ての結果が出るまでには、数か月~半年程度の期間がかかります。

異議申立てを成功させるためには弁護士などへの相談を

交通事故における後遺障害の異議申立て成功率は15%程度とされており、初回の申請よりは高いものの、やはり狭き門には違いありません。

非該当とされるのは、何らかの理由が存在しているためであり、認定を受けるには単に異議申立てを行うだけでなく、初回で不十分だった点について改善が求められるのです。通常、後遺障害が非該当になる場合には、通知書に理由が書かれていますが、内容が一般的・表面的であるケースも多くなっています。

そのため、申請のどこが悪かったのかは自分で検討する必要がありますが、後遺障害認定は専門的な知識が求められるため、異議申立てでどのように対応すればいいのか分からず困ってしまう方も多いかもしれません。

そこで、異議申立てを行う際には、交通事故を得意とする弁護士などへの相談をおすすめします。弁護士なら、申請内容のどこが悪かったのか、どういった書類等を準備すれば良いのか、適切なアドバイスをもらえるため、異議申立ての成功率アップが期待できます。

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後遺障害等級の認定が通らないとお悩みの方は、ぜひ弁護士への相談・依頼を検討してみてください。

まとめ

交通事故で治療後も何らかの症状が残ってしまったケースでは、等級認定の申請を行い、後遺障害が認められると慰謝料や逸失利益など損害賠償請求が可能になります。ただ、後遺障害には、事故との因果関係や症状の医学的な証明などが求められ、認定率は決して高いとはいえません。

後遺障害の認定を受けられるかどうか不安がある、非該当だったため異議申立てを行いたいとお考えの方は、弁護士など交通事故に詳しい弁護士に相談しながら申請を進めるようにしてみましょう。

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