後遺障害が認定される確率はどのくらい?認定されない理由とは

後遺障害が認定される確率はどのくらい?認定されない理由とは

交通事故の被害者になり、治療後も何らかの症状が残った場合、後遺障害の認定を受ければ慰謝料などが請求可能です。しかし、後遺障害の認定率は5%程度と決して高くありません。

本記事では、後遺障害認定の基準や認定されない場合に対応するべきポイントを解説します。

交通事故による後遺障害とは

交通事故の被害に遭って負傷し、ケガの治療後も完全には回復せず、何らかの症状が残ってしまった状態を「後遺障害」と呼びます。

病気などで治った後も症状が残るケースは後遺症と呼ばれますが、後遺障害は後遺症とは少し違い、交通事故でのケガによる症状のみに使われる言葉です。また、どのような症状でも認められるわけではなく、専門機関による認定を受けなければなりません。

後遺障害等級の認定
後遺障害等級の認定は、医師により「これ以上治療を継続しても症状の改善が見込めない」と判断された状態である「病状固定」の診断を受けた後、申請可能です。

後遺障害の程度は事故によって異なり、体に痛みや痺れなどが残る軽度のものから、指や腕、脚など身体の一部を失ったり、失明したりといった重度のものまでさまざまです。

交通事故では、後遺障害の重さによって等級が決められており、認定された等級に応じて、加害者に慰謝料や障害で働けなくなった分の賃金などを請求できるようになります。

後遺障害の定義

後遺障害には以下の4つの定義があり、すべてを満たす場合のみ認定を受けられるようになります。

  1. 交通事故によるケガが治った後も何らかの肉体的・精神的な症状が残っており、将来においても回復が難しいと見込まれる。
  2. 症状と交通事故との相当因果関係(原因から結果に至る関係が社会通念上認められること)が医学的に証明されている。
  3. 症状による労働能力の喪失または低下が認められる。
  4. 症状の度合いが「自動車損害賠償保障法施行令」に決められている後遺障害等級のいずれかに該当している。

後遺障害の等級

後遺障害には症状の重さによって1級~14級までの等級に分かれています。各等級は、さらに140種類35系列に細かく分類されており、いずれかの症状に当てはまると判断されれば後遺障害等級の認定を受けられます。

症状の程度は14級が一番軽く、数字が小さくなるほど重くなっていき、それだけ保証も手厚くなっていきます。

後遺障害等級認定の申請

後遺障害等級は、「損害保険料率算出機構」の「自賠責損害調査事務所」といわれる専門機関が行っており、障害が残った場合は申請を行う必要があります。後遺症が残れば自動的な認定が受けられるわけではないため注意してください。

後遺障害等級の申請方法には、「事前認定」と「被害者請求」の2つのやり方があります。

事前認定

加害者が加入している任意保険会社を通じて申請する方法で、診断書等の資料を送ると、あとは保険会社にすべて手続きを行ってもらえます。

書類の準備など、複雑な手続きが必要なくなるため、申請に関する手間と費用を減らせるのは大きなメリットですが、保険会社の申請方法によっては等級の認定を受けられなかったり、低い等級での認定になってしまったりする可能性があるのです。

 また、事前認定では保険料の支払いが一括になるため、自賠責保険の先払い制度が利用できなくなるため、経済面で余裕がない方は注意が必要です。

被害者請求

加害者の加入している自賠責保険会社を通じて、被害者自身が申請を行う方法です。書類作成や資料集めなど、申請に関する手続きを全て自分で行わなければならないため、手間と時間がかかりますが、不当に低い等級で認定されたりする心配が減り、適切な補償を受けやすくなります。

また、加害者との示談成立前に自賠責保険の先払い制度が利用できるのもメリットです。

このように、事前認定と被害者請求にはそれぞれメリット、デメリットがあります。きちんと認定が受けられるか心配なら、被害者請求を利用するほうがいいのですが、知識や経験のない方が申請書類を作成するのはかなり手間と時間のかかる作業です。

申請に関する負担をなるべく減らしたい場合には、事前認定を利用するのも1つの方法でしょう。

もし、自分で請求を行いたいけれど、手続きに不安があるという場合は、弁護士などの専門家に相談するようにしてみてください。

後遺障害等級認定の認定率は高くない

交通事故では、後遺障害の認定を受けられるかどうかで、後に請求できる損害賠償の金額が大きく変わってきます。そのため、後遺症が残った場合には、必ず申請を行うべきといえるでしょう。しかし、実は申請を行った場合でも、認定を受けられる確率は決して高いとはいえません。

「損害保険料率算出機構」の統計によると、2021年の自賠責保険支払い件数898,407件のなかで認定を受けられたケースは45,095件で全体の約5%となっています。

自動車保険の概況 2021年度

支払い件数に占める後遺障害の割合は毎年概ね同じで、過去5年間でほとんど変わっていません。また、この割合は重度の後遺障害も含んだ数字で、交通事故の後遺障害で多数を占める「むちうち」による軽度の後遺症(14級または12級)の場合はさらに確率が下がると考えられます。

このように、認定される確率は高いとはいえず、「非該当」になるケースも多いのです。

後遺障害が認定されない理由

なぜ、後遺障害等級申請のうち、9割以上が認定されない結果になるのでしょうか。原因として、申請方法や提出書類などの問題で、客観的に症状を説明できていない可能性があるでしょう。後遺障害の認定が受けられない場合、以下のような理由が考えられます。

1、診断書の内容が不十分

審査においては、申請の際に医師から作成してもらう「後遺障害診断書」の記載内容が最も重視されます。内容が不十分だったり、不備があったりすると、非該当の可能性が高くなってしまいます。特にむちうちのように外見からは判断しづらい症状で、曖昧な書き方をしていると、認定されづらくなってしまいます。

専門家である医師が作成する診断書に問題などないように思えますが、担当する医師によっては後遺障害診断書を書き慣れていなかったり、診断書の重要性をよく理解していなかったりする場合があります。

また、なかには診断書自体、書くのを拒否する医師もいます。診断書が原因のケースでは、医師に新しい診断書を書いてもらうのはもちろん、どういった記述をすれば認定を受けやすくなるか、弁護士など交通事故に詳しい専門家からサポートを受けてみるのも良いかもしれません。

医師に診断書を断られた場合でも、弁護士を通じて説得するのが有効です。

2、他覚的所見や検査が不足している

後遺障害の申請では、症状を裏付けるための他覚的所見や検査結果も重要になります。身体の一部が欠損したようなケースなら、まだ外見からも症状の重さが分かりますが、むちうちによる痛みや痺れといった神経症状は一目見てどの程度の障害が残っているかが分かりにくく、症状を証明するためには特に客観的な証拠が大切です。

診断書やカルテ、医師の意見書に加えて、医学的な根拠となるレントゲンやMRI、CTといった画像資料やジャクソンテスト、スパークリングテストといった神経学的検査の結果などを添付すれば認定される確率を上げられます。ただ、医師の判断だけではどのような検査、画像を準備すればいいのか不十分になる可能性もあります。

神経学的検査
例えば、神経学的検査を受ける際にも、医学的に必要な検査と後遺障害の認定で求められる検査は違ってきます。そのため、どういった検査を受診すればいいか、医師だけでなく、弁護士とも相談して決めるようにしましょう。

3、通院期間・通院日数が足りていない

ケガや後遺症の治療のため、医療機関に通ってきた期間・日数が短いと認定を受けるのが難しくなります。通院している期間が短いと「たいした症状ではないのではないか」「もう少し治療を続ければ治るのではないか」などの判断をされ、非該当になる恐れが生じます。

なかには、「仕事が忙しい」「家庭の事情がある」などの理由から途中で通院をやめてしまう方もおられますが、勝手に治療をストップしてしまうと後遺障害の認定を受けにくくなってしまいます。

交通事故でのケガの治療は、医師と相談の上、適切な頻度で通院を行い、必ず完治または病状固定の診断が出るまで継続するようにしてください。

4、症状に連続性・一貫性がない

訴えている症状に連続性・一貫性がない場合も認定を受けるのが難しくなってしまいます。

  • 途中で症状の内容が変わる。
  • 最初は何ともなかったのに後から症状を訴える。
  • 一度は治ったと思ったが、また同じ症状が出てきて治療を再開した。

などの場合、症状の連続性・一貫性が乏しく、事故と後遺障害の因果関係に疑いをもたれる可能性もあります。病院では、小さなものを含めて医師にすべての自覚症状を伝えるとともに、途中でいろいろと主張を変えないようにしましょう。自覚症状に関しては、医療機関でのカルテ等のほかに、自分で記録をつけておくのも有効です。

5、交通事故の規模が小さい

規模の小さい事故の場合も、後遺障害の認定を受けにくくなるケースがあります。小さな事故では、ケガの度合いも小さくなるため、一般的に後遺障害も残りにくくなります。しかし、軽いケガに見えても、むちうちによる痛みや痺れなどの神経症状がしつこく残るケースも存在します。

規模が小さいからといって必ず非該当になるわけではないため、自覚症状がある場合にはきちんと補償を受けられるように申請を行うのが大切です。

後遺障害等級に納得できないときはどうする?

交通事故の後遺症による後遺障害等級の認定率は高くないため、申請を行っても非該当になってしまう可能性も十分にあります。後遺障害等級の判断に納得できない場合にできる「異議申し立て」「紛争処理手続き(ADR機関の利用)」「訴訟の提起」の3つの対応について紹介します。

1、異議申し立て

1つ目は、自賠責損害調査事務所の中にある「自賠責保険審査会」に対して書面での申請を行い、等級認定の再審査を求める方法です。異議申し立ては基本的に費用がかからず、無料で利用できる上、回数に制限も設けられていません。そのため、時効にならなければ何度でも再審査を求められます。

異議申し立ての申請から結果が出るまでは2~6か月とされ、後遺障害等級の申請と同じく、事前認定、被害者請求の2通りで申請が可能です。ただ、2019年のデータによると、異議申し立てによって非該当の判断が覆り、等級認定を受けられる確率は約12%となっており、後遺障害の認定と同じく、こちらも狭き門といえるでしょう。

最初の審査で認定を受けられなかったということは、後遺障害を認めるだけの証拠が不足していたと考えられ、結果を変えるには、後遺障害診断書や症状を証明するための画像・検査資料など、後遺障害が認められるだけの証拠を新しく準備しなければなりません。

どうすれば再審査が上手くいくか不安な場合は、弁護士に相談して、必要な資料についてアドバイスをもらうのも1つの方法です。

2、紛争処理手続き(ADR機関の利用)

2つ目は、ADR(裁判外紛争処理手続き)を利用して解決を図る方法です。ADRとは、裁判によらず法的な紛争を解決するための手段で、専門知識を有し、中立的な観点から判断できる第三者(医師、弁護士、学識経験者など)で構成するADR機関(紛争処理委員会)による審査が行われます。

結果は申請から3か月程度で出され、裁判などと比べてスピーディな解決が望めるのがADRのメリットです。ADRも異議申し立てと同様に費用は必要ありませんが、利用できるのは1回限りと決められています。

ただ、ADRは基本的に現在の紛争を解決するのが目的のため、これまでの書類等をもとに審査の妥当性を判断するだけで、ADRの際に新たな資料の提出はできません。

 先に異議申し立てを行っていれば、その際に提出可能にはなりますが、ADRを利用するタイミングで新しい証拠が出せない点には注意しましょう。また、ADR機関にもいくつか種類があるため、利用する際は交通事故案件に強いところを選択するようにしてください。

3、訴訟の提起

3つ目は、裁判所に民事訴訟を起こして決着を図る方法です。訴訟の提起を行うと、内容にもよるものの、解決までに半年~1年程度が要し、さらに裁判費用も支払わなければなりません。そのため、異議申し立てやADRだけで満足のいく結果が出なかった場合にとる最終手段といえるでしょう。

ただ、裁判になれば、これまでの自賠責損害調査事務所やADR機関での結果とは異なり、裁判所の判断によって認定を受けられるかどうかが決まります。そのため、非該当になっていても後遺障害と認定されたり、等級が上がったりする可能性があります。

POINT
しかし、認定を受けるには、裁判官を納得させられるだけの証拠・資料をきちんと準備できるのが前提になります。裁判になると、一般の方には対応が難しく、専門的な知識や経験などが求められるため、訴訟提起を行う際には、弁護士など法律の専門家に相談・依頼するようにしてください。

後遺障害等級が認定されない場合は時効にも注意

後遺障害に関する自賠責保険の請求権は3年で消滅するため、それ以上経つと認定をもらっても意味がなくなってしまいます。3年もあると時間的にはかなり余裕に感じますが、訴訟を提起する場合などは期間も長くなるため、全く無視できるわけではありません。

 後遺障害認定で非該当になった場合の対応には、時効が設定されている点については注意が必要です。

異議申し立てをして後遺障害が認定された例

ここからは、実際に交通事故の後遺障害申請で一度、非該当になったり、想定よりも低い等級で認定を受けたりした後、異議申し立てを行って希望の認定を受けられた事例を紹介します。後遺障害認定について悩んでおられる方はぜひ参考にしてみてください。

ケース①:むちうちで非該当から認定を獲得できた事例

Aさんは、車を運転中に後続車に追突される事故に遭い、頸椎捻挫と診断され、肉体的・精神的に大きなダメージを受けました。さらに、事故後も後頭部などに痛みや違和感といったむちうちの症状が出てきます。そのため、後遺障害等級の認定を受けようとしたAさんですが、結果は非該当になってしまいます。

事故のために辛い思いをしていたAさんは、なんとか補償を受けたいと考え、弁護士に相談。異議申し立ての手続きを行います。弁護士のアドバイスをもとに、新しい診断書に加え、詳細な医療記録を入手するとともに、重大な事故であると示すために刑事記録も取り寄せました。

しっかりと資料を集め、異議申し立てを行った結果、今度は14級9号での後遺障害等級に認定され、後遺障害慰謝料等の請求を行えるようになりました。

ケース②:納得できない等級を異議申し立てで変更できた事例

歩道を歩いていたBさんは、道路を横断しようとしたところ、左側からやってきた車に衝突される事故に遭い、右肩を骨折するケガを負ってしまいます。治療後も、肩の痛みや違和感などが残ったBさんは、後遺障害等級の申請を行い、14級での認定を受けられました。しかし、肩の症状によって日常生活にも影響が出ていたBさんは、認定された等級が低いと感じ、異議申し立てを決めます。

どうすれば望む認定を受けられるか不安だったBさんは、弁護士に相談。相手方の任意保険会社から資料を取り寄せたところ、医学的所見に乏しいと判断されたため、低い等級になったと判明しました。

しかし、実際に医療記録などを取り寄せて精査したところ、医学的根拠は十分に認められると考えられたため、今度は被害者請求での申請を実施。資料だけでなく、担当医の意見書なども添付して申請を行い、無事に12級での認定を受けられました。

POINT
このように、一度、非該当や低い等級になったとしても丁寧に資料を集めて申請すれば、異議申し立てで結果が覆る可能性があります。後遺障害等級の認定に納得できない場合は、弁護士へ相談して異議申し立てなどの手続きを検討してみてください。

まとめ

交通事故によるケガで治療後も何らかの症状が残った場合は、後遺障害等級の申請を行い、認定を受けられると慰謝料などを請求できるようになります。しかし、後遺障害の認定率は5%程度と決して高くはありません。

非該当になったり、思っていたよりも低い等級にしか認定してもらえなかったりした場合は、異議申し立てなどの方法により、はじめの結果を覆せる可能性があります。ただ、結果を変更するには、なぜ認定が受けられなかったのか理由を考え、対策を講じなければなりません。

弁護士など交通事故に詳しい専門家に相談すれば、どこが悪かったのかを洗い出し、適切な資料集めなどが行えるようになるため、再審査で認定を受けられる確率が高まります。後遺障害等級の認定について悩んでいる方は、あきらめずに弁護士に相談してみましょう。

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