【2025年最新】保険会社が整骨院を認めない5つの理由と対処法｜医師同意書で確実に認めさせる方法

交通事故や労災でケガをした際、整骨院で治療を受けたいと思ったのに「保険会社が整骨院の治療費を認めない」と言われて困惑していませんか？

「医師の同意書が必要と言われたけど何のこと？」「なぜ整骨院だと保険適用が厳しいの？」「既に通院していたのに後から拒否された」といった疑問を抱いている方も多いでしょう。

実は、保険会社が整骨院の治療費を認めないのには明確な理由があり、適切な手続きを踏まなければ治療費が自己負担になってしまうリスクがあります。

償還払い制度の導入により、従来よりも保険適用の審査が厳格化されており、知識不足のまま通院すると後で高額な治療費を請求される可能性も高まっています。

この記事では、保険会社が整骨院を認めない4つの主要な理由から、認められない場合の具体的な対処法、さらには事前に認めてもらうためのポイントまで、実務経験豊富な専門家の知見を交えて詳しく解説します。

また、それでも認められない場合の弁護士相談の判断基準や、保険会社との交渉で押さえるべき注意点も具体例とともに紹介します。

この記事を読めば、保険会社との適切な交渉方法を身につけ、整骨院での治療費を確実に保険適用してもらえるようになります。

保険会社が整骨院を認めない理由とは

交通事故や労働災害などで整骨院での治療を希望しても、保険会社から治療費の支払いを拒否されるケースが多発しています。

これは単なる保険会社の都合ではなく、日本の医療制度と柔道整復師法（e-Gov法令検索）に基づく明確な根拠があります。

保険適用が拒否される背景には、整骨院と医療機関の法的位置づけの違いがあります。

柔道整復師は医師ではないため、診断行為や画像検査を行うことができず、治療範囲も限定されています。

厚生労働省の指針では、整骨院で保険適用を受けるためには厳格な条件が設定されており、これらの条件を満たさない場合には保険会社は適正に支払いを拒否する権利を持っています。

医師の診断・同意がない場合

一方で、打撲や捻挫・挫傷などの明らかな外傷については、条件を満たせば、医師の診断書や同意書がなくても柔道整復の保険適用を受けられるケースがあります。

したがって、「どのようなケガでも医師の診断・同意書がなければ一切保険が使えない」というわけではありません。

医師の診断が必要な理由は、整骨院では画像診断やその他の医学的検査を実施できないためです。

骨折や脱臼の疑いがある場合、適切な診断なしに施術を行うことは症状の悪化を招く可能性があります。

厚生労働省の通達では「医師の同意を得ないで行う施術については、療養費の支給対象とならない」と明確に定められています。

これらの書類がない状態で整骨院に通院した場合、保険会社は適法に治療費の支払いを拒否することができます。

医師の診断・同意書なしでは、保険適用は基本的には受けられません。

 整形外科への通院がない場合

これは医療制度における整骨院の補完的な役割に起因します。

整形外科は医療機関として診断から治療まで包括的な医療サービスを提供できますが、整骨院は柔道整復師法（e-Gov法令検索）に基づく限定的な施術のみを行う施設です。

厚生労働省の見解では、整骨院は医師の診断に基づく補助的な治療として位置付けられており、単独での治療は原則として保険適用の対象外とされています。

特に交通事故の場合、初診は必ず医療機関で受けることが保険約款で定められているケースが多く、整骨院のみの通院では「適切な治療を受けていない」と判断される可能性が高くなります。

また、症状の改善が認められない場合や新たな症状が発現した場合には、速やかに医師の診察を受ける必要があります。

ただし、急性・亜急性の外傷（骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉ばなれ等）であれば、整骨院のみの通院でも健康保険の対象となる場合がある点には注意しましょう。

📝 交通事故での注意点

通院間隔が空きすぎている場合

通院間隔が長期間空いている場合、治療の継続性と必要性に疑問が生じ、保険会社は治療費の支払いを拒否する場合があります。

柔道整復師の施術は急性期の外傷に対する治療が主目的であり、慢性的な症状に対する長期間の施術は保険適用の対象外とされています。

厚生労働省の指針では、受傷から相当期間経過後の施術について「現に整復、固定又は施療を必要とする場合に限り算定する」と定められています。

一般的に、1週間以上の間隔が空いた場合には治療の継続性に疑問が生じ、2週間以上空いた場合には治療の必要性自体が否定される可能性が高くなります。

保険会社の審査では、通院頻度と症状の改善度の関連性が重視されます。

定期的な通院にも関わらず症状の改善が認められない場合、または通院間隔が不規則で症状との関連性が不明確な場合には、治療効果が疑問視され支払いが停止される場合があります。

治療費が高額になる懸念がある場合

柔道整復師の施術料は療養費として支給されますが、同一の負傷に対する施術期間は原則として3か月程度とされています。

厚生労働省の通達では「長期にわたる施術については、医師の診断により施術の必要性を確認すること」が求められており、6か月を超える施術については特に厳格な審査が行われます。

適正な治療費の範囲を超えた施術については、保険会社は医学的根拠に基づいて支払いを制限する権利を有しています。

保険会社が整骨院を認めない時にやるべきこと

保険会社から整骨院での治療を拒否された場合でも、適切な手順を踏むことで認められる可能性があります。

重要なのは段階的に必要書類を揃え、根拠を明確にして再度交渉することです。

保険会社が整骨院を認めない主な理由は、整骨院では医学的検査や根本的な治療ができないため、治療の必要性や効果を客観的に判断しにくいことにあります。

しかし、医師の診断と同意に基づく治療であれば、保険適用の可能性は高まります。

以下の手順に従って、必要な書類を準備し、保険会社との交渉を進めていきましょう。

保険会社に認めない理由を確認する

拒否された際は、まず保険会社に具体的な理由を確認することが重要です。

担当者に電話で問い合わせ、拒否理由を詳しく聞き取りましょう。

確認すべき主なポイントは以下の通りです。

• 医師の診断書や同意書の有無に関する問題
• 治療の必要性や妥当性への疑問
• 既往症との関連性について
• 治療期間や頻度に関する懸念

理由を確認する際は、口頭だけでなく書面での回答も求めることをお勧めします。

これにより後の交渉で具体的な反証を用意できます。

また、担当者の氏名と連絡先、確認した日時も記録しておきましょう。

整形外科で医師の診断書をもらう

保険会社に認めてもらうためには、医師による診断書が不可欠です。

整形外科を受診し、症状に関する正式な診断書を取得しましょう。

医師法（e-Gov法令検索）第20条では、医師が診断書を交付する義務について定められており、適切な診察を受けた上で診断書を取得することが重要です。

診断書を依頼する際は、整骨院での治療が必要である旨を医師に伝え、保険請求に使用することを明確に説明してください。

医師が症状の客観的な評価を行い、治療の医学的根拠を明記してもらうことが重要です。

医師から整骨院の同意書をもらう

健康保険で整骨院治療を受けるには、厚生労働省の規定により医師の同意書が必要です。

診断書を取得した医師に、整骨院での治療に対する同意書も発行してもらいましょう。

医師に説明する際は、整骨院での治療が症状改善に有効であることを丁寧に伝えます。

また、整骨院の柔道整復師が柔道整復師法（e-Gov法令検索）に基づく国家資格者であり、適切な技術を持っていることも説明に含めると効果的です。

保険会社と再度交渉する

必要書類が揃ったら、保険会社と再度交渉を行います。

医師の診断書と同意書を提出し、治療の正当性を主張しましょう。

交渉時は感情的にならず、冷静かつ丁寧な対応を心がけてください。

また、交渉内容は必ず記録し、可能であれば録音や書面での確認も行いましょう。

最初の担当者が拒否的な場合は、上司や専門部署への転送を依頼することも有効です。

複数の担当者と話すことで、より理解のある対応を受けられる場合があります。

整骨院の治療を認めてもらうためのポイント

保険会社が整骨院の治療費を認めない問題は、多くの患者が直面する深刻な課題です。

近年、保険適正化の影響により、整骨院での施術に対する審査基準が厳しくなっています。

厚生労働省の指導により、急性症状以外の保険適用が制限されるなど、以前より承認を得ることが困難になっているのが現状です。

保険適用を確実にするためには、事前の準備と正しい手順の理解が不可欠です。

特に交通事故などの外傷治療では、初期対応の適切性が後の保険承認に大きく影響します。

不適切な手順で整骨院に通院すると、治療費の自己負担や慰謝料減額のリスクが高まります。

まず整形外科を受診する

整骨院の治療を保険で認めてもらうためには、初回の整形外科受診が極めて重要です。

整骨院での保険適用は、厚生労働省が定める療養費制度において、医師による診断と同意が前提条件となっているためです。

特に交通事故の場合、事故当日または翌日までには整形外科を受診し、医師による診断書の作成を依頼しましょう。

定期的に整形外科に通院する

整骨院と並行して整形外科への定期通院を継続することは、保険適用維持の必須条件です。

一般的には月1〜2回程度の整形外科通院が推奨されており、治療効果の評価と治療方針の見直しを行います。

この定期通院により、医学的根拠に基づいた治療の継続性を保険会社に示すことができます。

整形外科での診察では、症状の変化や改善状況を医師に詳しく報告し、診療記録に残してもらいましょう。

画像診断の再検査や血液検査など、客観的な検査結果があることで、治療の必要性がより明確になります。

また、医師から整骨院での治療継続について改めて同意を得ることも重要です。

定期的な整形外科通院は、治療の正当性を証明する重要な証拠となるため、面倒でも継続することが大切です。

医師との連携をとる

医師と整骨院の柔道整復師との効果的な連携は、治療効果を最大化し保険承認を確実にする重要な要素です。

治療計画や症状の変化について、両者間で定期的な情報共有を行うことで、一貫性のある治療方針を維持できます。

整骨院での施術内容や効果について、医師に報告書を提出してもらうよう依頼しましょう。